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第十节 走黄与内陷

来源:中药百科时间:2019-05-10 12:04:02

走黄与内陷是疮疡阳证在病变发展过程中,因火毒炽盛,或正气不足,导致毒邪走散,内传脏腑而引起的一种危险性证候。疔疮毒邪走散为走黄,其他疮疡引起毒邪内传者大多称为内陷。相当于西医的毒血症、败血症、脓毒血症。由于走黄与内陷在病机上有所不同,临床症状也有差异,故分别介绍。

走黄

走黄是疔毒走散,内攻脏腑所致的一种急性全身性危重病证。《疮疡经验全书·疔疮》云:“疗疮初生时,红软温和,忽然顶陷黑,谓之‘癀走’,此证危矣。”癀走,即走黄。该书作者窦汉卿从局部表现特征论述了该病属逆证范畴。《<》卜科正宗》云:“凡见是疮,便妄加艾灸,殊不知头乃诸阳之首,……中等灸,火益其势,逼毒内攻反为倒陷走黄之证作矣。”其特点是:疮顶忽然陷黑无脓,肿势迅速扩散,伴见七恶证。

[病因病机]

生疗之后,火毒炽盛是发生走黄的关键。

生疗之后,因早期失治,未能及时控制毒势;或因挤压碰伤,或因过早切开,造成毒邪扩散;或误食辛热之药及酒、肉、鱼、腥等发物,或加艾灸,更增火毒,促使火毒鸱张,以致机体防御功能破坏,疔毒走散,毒入血分,内攻脏腑,而成走黄之病。

[诊断]

有原发疔疮病灶。

原发病灶处忽然疮顶陷黑无脓,肿势散漫,迅速向四周扩散,皮色暗红。出现寒战高热,头痛,烦躁不安;或伴恶心呕吐、口渴喜饮、便秘腹胀或腹泻;或伴肢体拘急、骨节肌肉疼痛;或伴发附骨疽、流注等;或伴身发瘀斑、风疹块、黄疽等;甚至伴神昏谵语、呓语谵妄、咳嗽气喘、胁痛痰红、发痉发厥等。

辅助检查:血白细胞总数可达25X109/L以上,中性粒细胞80%一90%。尿中可出现蛋白。脓液和血液细菌培养多为阳性。还应根据病情作肝肾功能和电解质测定,以及心电图、胸部X线摄片、B型超声波检查等。

[辨证论治]

一、内治法

(一)气阴两燔有局部走黄特征;寒战高热,汗出口渴,头痛烦躁,小便短赤;舌质红绛,苔黄干,脉洪数。

辨证分析:火毒炽盛,内陷脏腑,人于营血,故见疔疮肿势软漫,疱顶陷黑,热邪人里,正邪相争,故寒战,高热,大渴,汗出,小便短赤;热邪扰乱心神,故见烦躁;舌红绛、苔黄干、脉洪数均为热毒炽盛、耗伤阴津之象。

治法:清气泄热,解毒凉营。

方药:黄连解毒汤清营汤加减。如高热不退,热盛动风,拘急抽搐者,加羚羊角粉0.5一1G冲服;若大便秘结,加生大黄芒硝泻下热滞、急下存阴。

(二)热人营血壮热持续不退;夜晚加重,躁扰不安,神识昏蒙,严重时可见神昏谵语,痉厥抽搐,皮肤瘀斑;舌红绛,苔少而干,脉细数。

辨证分析:邪热人于营血,故壮热不退;血热扰心,故躁热不安,甚则神昏谵语;血热妄行,故发斑、衄血;舌红绛、苔少而干、脉细数为热人营血、阴津亏损之象。

治法:清热解毒,凉血清营。

方药:犀角地黄汤合五味消毒饮加减。若神昏谵语者,加服安宫牛黄丸或紫雪丹;如咳吐痰血者,加象贝母、天花粉、节炭、鲜茅根凉血止血;咳喘者,加服鲜竹沥30—60ml。

二、外治法

积极处理好原发病灶。具体参照原发疔疮外治。

[其他疗法]

一、抗生素开始时可根据原发病选用相应的抗生素;在治疗中可根据细菌培养及药敏试验结果选择有效抗生素,剂量应足够大,二种以上联合使用。

二、支持疗法补液,纠正水、电解质酸碱平衡;补充维生素;必要时多次少量输注全血或血浆。

三、对症治疗高热可用退热剂或物理降温;有感染性休克时,可用升压药物,或应用肾上腺皮质激素。

[预防与调摄]

1.疗疮尤其是颜面部疔疮切忌挤压、碰伤、过早切开,患病后应及早处理。

2.对疔疮重症,应严密观察病情,定时测体温及呼吸、脉搏、血压等,并做好记录。

3.绝对卧床休息,并固定患肢。

4.忌食辛辣刺激、肥甘鱼腥等发物。

内陷

凡生疮疡,正不胜邪,毒不外泄,反陷入里,客于营血,内传脏腑,称之为“内陷”。

临床以有头疽并发内陷者较为多见,因此又称为“疽毒内陷”。其特点是疮顶忽然下陷,根盘散漫不收,脓腐不透或脓少而薄,伴邪盛热极,或正虚邪盛,或阴阳两竭的全身证候。因内陷的病因及临床表现不同,又可分为火陷、干陷、虚陷三种类型。

[病因病机]

本病的发生,根本原因在于正气内虚,火毒炽盛,加之治疗失时或不当,以致正不胜邪,反陷人里,客于营血,内犯脏腑而成。火陷型多由于阴液不足,火毒炽盛,复因挤压疮口,或治疗不当,治疗失时,以致正不胜邪,毒邪内陷入营;干陷型多因气血两亏,正不胜邪,不能酿化为脓,托毒外出,以致正愈虚,毒愈盛,形成内闭外脱;虚陷型毒邪虽已衰退,而气血大伤,脾气不复,肾阳亦衰,遂致生化乏源,阴阳两竭。

[诊断]

多见于老年人,或既往有消渴病。尤易并发于脑疽、背疽患者。

一、火陷型多见于疽证1—2候(五日为一候)。局部疮顶不高,根盘散漫,疮色紫滞,疮口干枯无脓,灼热剧痛。伴壮热口渴,便秘溲赤,烦躁不安,神昏谵语,或胸胁隐痛。

二、干陷型多见于疽证2—3候。局部脓腐不透,疮口中央糜烂,脓少而薄,疮色晦暗,肿势平塌,散漫不聚,闷胀疼痛或微痛,伴发热或恶寒,神疲少食,自汗胁痛,神昏谵语,气息粗促。或体温不高,四肢厥冷,大便溏薄,小便频数。

三、虚陷型多见于疽证4候。局部肿势已退,疮口腐肉已尽,而脓水灰薄,或偶带绿色,新肉不生,状如镜面,光白极亮,不知疼痛。全身出现虚热不退,形神萎顿。饮食日减,或者腹痛腹泻,自汗肢冷,气息低促,随即陷入昏迷厥脱等脾肾阳虚之证。或见舌光如镜、口舌生糜等阴伤胃败证。

以上三种陷证,比较而言,火陷发生在疾病初起阶段,邪盛热极,预后较佳;干陷发生在溃脓阶段,正虚邪盛,预后次之;虚陷发生在收口阶段,正虚邪衰,阴阳两竭,预后最差。

辅助检查:血白细胞总数可达20X10的9次方每L以上,中性粒细胞80%一90%;血及脓液细菌培养多为阳性;血糖、尿糖均增高。

[辨证论治]

一、内治法

(一)火陷证主症见“诊断”。

辨证分析:火毒之邪炽盛,故见壮热口渴,便秘尿黄;邪毒内陷入营,扰乱心神,故烦躁不安,神昏澹语;阴液不足,毒邪阻滞,则疮口千枯无脓,闷热剧痛,疮色紫滞;由于正不胜邪,邪毒内陷,则疮顶不高,根盘散漫。

治法:清热凉血解毒,养阴清心开窍。

方药:清营汤合黄连解毒汤加减。神昏谵语者,加服安宫牛黄丸或紫雪丹。

(二)干陷证主症见“诊断”。

辨证分析:气血两虚,不能酿脓,故脓腐不透,脓少而薄,疮色紫暗,肿势平塌;毒邪不能透于外,而内陷入里,则神昏谵语,神疲自汗,气息粗促;毒邪内陷,阳气虚弱,则见肢冷,大便溏,小便频数。

治法:益气补血,托毒透邪,清心安神。

方药:托里消毒散加减。神昏谵语者,加服安宫牛黄丸清心开窍。

(三)虚陷证

1.脾肾阳衰证除局部症状外,伴虚热不退,形神萎顿,饮食减少,或腹痛腹泻,自汗肢冷,气息低促;舌质淡红,苔薄白,脉沉细或虚大无力。

辨证分析:毒邪衰退,阳气大伤,正气衰竭,故虚热不退,形神萎顿,饮食减少;阳气衰弱,不能温煦,脾失运化,故腹痛腹泻,自汗肢冷,气息低促;舌质红、苔薄白、脉沉细或虚大无力均为阳虚之象。

治法:温补脾肾。

方药:附子理中汤加减。

2.阴伤胃败证除局部症状外,伴舌光如镜,口舌生糜;舌质红绛,脉细数。辨证分析:津液不能上承,故舌光如镜,口舌生糜;舌红绛、脉细数为阴虚内热之象。

治法:养胃生津。

方药:益胃汤加减。

二、外治法参照“有头疽”。

[其他疗法]

抗生素及支持疗法参照“疔疮走黄”如有消渴病者,应控制糖类食物摄入,并根据血糖,尿糖检查结果选择有效降血糖药口服或注射胰岛素。

[预防与调摄]

参照“走黄”。

[结语]

走黄与内陷是中医外科的危急病证,相当于西医的全身性化脓性感染。均是疗、疖、痈、疽等感染性疾病的火热毒邪不能内消或随脓而外解,反而客于营血,内陷脏腑,引起的严重的全身性中毒症状;在治疗上,二者均应行中西医结合治疗。中医治法,必须抓住“火毒”为患这一特点,在施治中始终注意消除火毒之邪;而内陷多因“虚”引起,因而在辨治中始终要注意扶正祛邪。

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