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第三节 痉病

来源:中药百科时间:2019-05-10 12:03:35

痉病系指由于筋脉失养所引起的以项背强急,四肢抽搐,甚至角弓反张为主要特征的临床常见病。

中医药对痉病有系统的理论和丰富的临床经验。

历代医家对痉病发病原因的认识,经历了从外感致痉到内伤亦可致痉的过程。《内经》对痉病的病因是以外邪立论为主,认为系风寒湿邪,侵犯人体,壅阻经络而成。如《素问·至真要大论》说:“诸痉项强,皆属于湿”;“诸暴强直,皆属于风”。《灵枢·经筋》也说:“经筋之病,寒则反折筋急。”《灵枢·热病》说:“热而痉者死。”汉·《金匮要略》在继承《内经》理论的基础上,不仅以表实无汗和表虚有汗分为刚痉、柔痉,并提出了误治致痉的理论,即表证过汗、风病误下、疮家误汗以及产后血虚、汗出中风等,致使外邪侵袭,津液受伤,筋脉失养而引发本病。《金匮要略》有关伤津致痉的认识,不仅对《内经》理论有所发挥,同时也为后世医家提出内伤致痉的理论奠定了基础。宋·《三因极一病证方论,痉叙论》明确痉病的病位在筋,病机是“筋无所营”。.明代对“阴虚血少”导致痉病有较充分的认识。《景岳全书,痉证》说:“凡属阴虚血少之辈,不能养营筋脉,以致搐挛僵仆者,皆是此证。如中风之有此者,必以年力衰残,阴之败也;产妇之有此者,必以去血过多,冲任竭也;疮家之有此者,必以血随脓出,营气涸也。……凡此之类,总属阴虚之证。”而温病学说的发展和成熟,更进一步丰富了痉病的病因病机理论,其热盛伤津,肝风内动,引发本病的论述,使痉病的病因学说渐臻完备。如《温热经纬·薛生白湿热病》说:“木旺由于水亏,故得引火生风,反焚其木,以致痉厥。”同时,在外邪致痉中也补充了“湿热侵入经络脉隧中”的认识。

痉病古代亦称瘛疯、抽搦、抽风、反折。《张氏医通,瘛疯》说:“瘛者,筋脉拘急也;疚者,筋脉弛纵也,俗谓之抽。”《温病条辨·痉病瘛病总论》又说:“痉者,强直之谓,后人所谓角弓反张,古人所谓痉也。瘛者,蠕动引缩之谓,后人所谓抽掣、搐搦,古人所谓瘛也。”可见,本节痉病讨论的是全身或局部肌肉强直性或阵发性抽搐发作的病证。至于如金疮破伤,创口不洁,感受风毒病邪引发的发痉,名为“破伤风”,因与一般内科痉病不尽相同,不属本节讨论范围,故在外科加以讨论。

西医学锥体外系疾病、高肌张力综合征和引起脑膜刺激征的有关疾病,符合本病临床特征者,均可参考本节辨证论治。

【病因病机】

1.邪壅经络风寒暑湿燥火“六气皆能致痉”(《温病条辨·痉因质疑》),若感受外邪,留滞壅塞于经络,气血不能运行,筋肉失养而拘急发痉。如《金匮要略方论本义·痉病总论》所说:“脉者人之正气正血所行之道路也,杂错乎邪风、邪湿、邪寒,则脉行之道路必阻塞壅滞,而拘急蜷挛之证见矣。”

2.热甚发痉或外感火热之邪,或情志过激,内生肝火等,若火热炽盛,必耗灼阴津,筋脉失濡而挛急发痉。如《温热经纬·薛生白湿热病》说:“火动则风生而筋挛脉急。”亦即“木火同气,热盛生风。”

3.阴血亏损多由误治或它病所致。误治者,即汗、吐、下太过,阴精耗散;它病所致者,即产后失血或汗证、血证、呕吐、泄泻、久病体虚等,伤精损液,导致津伤液脱,亡血失精,筋脉失养而成。如《景岳全书·痉证》说:“凡属阴虚血少之辈,不能养营筋脉,以致搐挛僵仆者。”《温病条辨·湿痉或问》说:“以久病致痉而论,其强直背反瘛疯之状,皆肝风内动之为也。”此即阴虚生风、血虚生风之谓。

4.瘀血内阻多因病久人络,络血不畅而瘀,或外伤瘀血内阻,新血不生,进而闭阻脉络,血不养筋而病痉。

此外,临床上亦可见因阳衰寒化所致者,即阳衰不能化精生血,筋脉失荣,渐生痉病。综上所述,痉病为筋脉之病,“筋脉拘急所以反张”(《景岳全书·痉证》)。肝主筋,脾土可营肝木,肾水可滋养肝木,且《素问·骨空论》说:“督脉为病,脊强反折”,因督脉其络“合少阴……贯脊属肾”,故本病与肝、脾(胃)、肾及督脉密切相关。引起筋脉拘急之由,有外邪壅塞经络,气血不畅;有火热炽盛,耗灼阴津;有久病或误治,肝精肾血亏损;或饮食劳倦,脾土虚衰,气血阴阳生化不足;或久病人络,或外伤瘀血内阻,血脉不畅。总之,或虚或实,筋脉失养而挛急,此为基本病机之所在。

【临床表现】

肢体项背强急,四肢抽搐,甚至角弓反张为痉病的证候特征。男女老幼均可发病,发病多数较急,也有慢性久病者。临床表现多样,轻者仅轻微项背强几几,或仅限于某一脏一腑、一经一络出现一定范围的拘挛、强急。邪壅经络,以发热胸闷,龄齿,腹胀便秘为主;温热致痉以喷射性呕吐,自汗,口渴喜饮,两目上视,昏厥,谵语,牙关紧急为主;阴血亏虚是因禀赋素虚或失血失液、病后而发,伴神疲,气短,自汗等症。

【诊断】

1.多突然起病,以项背强急,四肢抽搐,甚至角弓反张为其证候特征。

2.发病前多有外感或内伤,或它病之后发病的病史。

3.必要时做脑脊液等检查,有助于痉病的诊断。

【鉴别诊断】

本病在临床上,应与下列疾病相鉴别:

1.痈病痫病每发四肢抽搐,两目上视,昏不识人,与痉病相似,但痫病多有反复发作史,发作前常无明显诱因,发病突然,伴口吐涎沫,或有怪叫声、或有遗尿,移时苏醒,一如常人。痉病发作多有外感、内伤等病因,发时伴高热、呕吐等症,且多无自然恢复者。

2.厥证痉病可伴有神识昏迷,与厥证相似,伴发神昏时也有称为痉厥者,实为痉与厥并见。痉病是以肢体抽搐、强急为主症,神昏为其或有的伴发症;而厥证是以突然昏倒,不省人事,四肢厥冷为主症,甚至也有一厥不复而殁者,一般无四肢抽搐和项背强直等表现。

3.中风病该病以突然昏仆,不省人事,或不经昏仆而渐进加重,即以半身不遂、口舌歪斜为主症,而痉病却无半身不遂、口舌歪斜症,可资鉴别。

【辨证论治】

辨证要点

1.辨别外感内伤外感所致者,多有恶寒发热,脉浮等表证,即使热邪直中,虽无恶寒,但必有发热、肢体疼痛等表证。内伤所致者则无表证。

2.辨别虚卖寒热痉病有寒热虚实,一般外邪壅滞经络、热盛发痉、瘀血内阻属实证,抽搐频繁有力而幅度大;产后失血、汗吐下后、久病体虚属虚证,手足蠕动而无力。外感风温、暑热、湿热,阳明胃热等属热证,见身热、烦渴、舌红脉数等症;风寒、风湿致痉,阳衰寒燥属寒证,见畏寒、舌淡脉紧等症。

治疗原则

痉病属急症范围,因此,急则舒筋解痉以治其标,缓则扶正益损以治其本。故祛邪扶正是其治疗大法。具体治疗时,治实宜祛风、散寒、除湿、清热;治虚当滋阴养血。虚实错杂者,当标本并治,用泄热存阴、益气化瘀等法治疗。

分证论治

·邪壅经络

症状:头痛,项背强直,恶寒发热,无汗或有汗,肢体酸重,甚至口噤不语,四肢抽搐,舌苔白,脉浮紧。

治法:祛风散寒,燥湿和营。

方药:羌活胜湿汤。

方以羌活、独活防风藁本祛风胜湿;川芎蔓荆子祛风止痛,则邪祛络畅,营和痉解而愈。项背强直,加葛根解肌。肢体拘急,加白芍柔筋缓急。口噤不语,加石菖蒲远志开窍。若寒甚无汗,宜解肌发汗,用葛根汤治之。方中葛根味甘,生津滋养筋脉,以解项背肌肉之强急;麻黄桂枝解表散寒;芍药、甘草酸甘化阴,助葛根缓急止痉;姜、枣调和营卫。若风邪甚,发热不恶寒,汗出,头痛者,治宜和营养津,方用瓜蒌桂枝汤。以桂枝汤调和营卫,解表散邪;瓜蒌根清热生津,和络柔筋。若身热,筋脉拘急,胸脘痞闷,渴不欲饮,溲短赤,苔黄腻,脉滑数,此湿热人络,宜清热化湿,通络和营,方用三仁汤清热化湿,再加地龙丝瓜络、威灵仙以增强活络通经之力。

·热甚发痉

症状:发热胸闷,心烦,急躁,口噤,骱齿,项背强急,甚则角弓反张,手足挛急,腹

胀便秘,苔黄腻,脉弦数。

治法:泄热存阴,增液柔筋。

方药:增液承气汤

方中大黄芒硝荡涤积热,泄热以存阴;玄参、生地、麦冬养阴清热,增液柔筋。全方合用则热去津生,筋柔而痉解。若腹胀便秘者,加厚朴枳实理气导滞。若热伤津而无腑实证者,可用白虎加人参汤,以清热救津。若抽搐甚者,酌加地龙、全蝎菊花钩藤等熄风止痉。急躁心烦者,加栀子、淡竹叶以清心除烦。

·温热致痉

症状:壮热头痛,呕吐,自汗,口噤,抽搐,角弓反张,甚则神昏,谵语,口渴喜饮,舌质红绛,苔黄燥,脉弦数或洪数。

治法:清热透络,镇痉止抽。

方药:羚麻白虎汤

方以白虎汤清热生津;羚羊角清热解毒而镇痉;天麻缓急止抽。方中可加银花藤、钩藤、丝瓜络木瓜透络缓痉。角弓反张,抽搐甚者,可加全蝎、蜈蚣熄风止痉。热势盛者,加生地、玄参养阴清热。呕吐者,加竹茹枇杷叶、代赭石降逆止吐。神昏谵语者,送服成药安宫牛黄丸或局方至宝丹,清心开窍,醒神镇痉,若用水煎剂,方中犀角应易以水牛角

对热甚发痉和温热致痉,都可选用下列药物同时治疗,效果较好。

1.复方连翘注射液(连翘、银花、贯众、龙胆草、黄连、生石膏、钩藤、知母、板蓝根、甘草等组成),肌肉注射或静脉注射。

2.清热镇痉散(由羚羊角30e。白僵蚕24g、蝎尾18S。蜈蚣12S。雄黄12S。琥珀128。天竺黄12S。辰砂6g、牛黄6S。麝香2g,共为细末)每服3g,日2-4次。

·瘀血内阻

症状:头痛如刺,项背强直,形瘦神疲,四肢抽搐,舌质紫暗,边有瘀斑,脉沉细而涩。

治法:益气化瘀,活络止痉。

方药:通窍活血汤

方中麝香、老葱活络通窍;桃仁红花、川芎、赤芍活血化瘀。可加四君子汤健脾益气,以助活血化瘀之力。若胸膈血瘀甚者,用血府逐瘀汤加味。两方都可加全蝎、蜈蚣、僵蚕、·钩藤通络熄风止痉。若苔腻脉弦者,加半夏白芥子、天麻化痰通络止痉。

·气血亏虚

症状:素体虚弱,或失血,或汗下太过,症见项背强急,四肢抽搐,头晕目眩,自汗,神疲,气短,舌淡红,苔薄而少津,脉沉细。

治法:益气补血,缓急止痉。

方药:圣愈汤

方中以人参、黄芪大补元气,益气以生血;四物汤养血活血,全方合用,气血双补,能温煦经络、濡养筋脉而止痉。宜加天麻、钩藤、葛根缓急平肝而止痉。若吐泻后而抽搐者,可重用白芍,加乌梅、木瓜、甘草,酸甘化阴,柔筋缓痉。若高热后阴伤,手足蠕动者,可用大定风珠三甲复脉汤滋阴潜阳而止痉。

【转归预后】

感受风寒湿邪或热邪炽盛而引起的痉证,为外感发痉,多属实证。此时正气未虚,只要治疗得当,可以较快好转。反之,寒湿郁久可以化热,亦可以转化为瘀血、痰浊,此时则属病情进一步发展。由于热盛所致的痉证,若治疗不当,热毒内陷,则痉厥并见,病情凶险,危及生命。又热盛伤阴,肝肾之阴精衰竭,此时则转为虚证。由于气血亏虚所致的痉证,来势一般不似实证之迅捷,可缓调治本。但在气血亏虚的基础上,每易感受外邪,此时则又属虚中有实,本虚标实,需医者明察。至于因瘀血内阻或痰浊阻滞而致的痉证,一般在久病后发生。瘀血痰浊虽为实邪,但多本虚标实。总之,痉病的转归较为复杂,内伤痉证可以感受外邪而变为外感发痉,外感发痉久治不愈,最后亦能导致内伤发痉。

痉病的预后一般较差。外感发痉若能迅速驱散外邪,痉病得以控制,则预后良好。内伤发痉,大多属虚中夹实,治疗较为困难,应细察病机,审慎调治。古代医家根据临床经验,认为痉病如见口张目瞪,昏昧无知,为肝脾精竭;若见戴眼反折,遗尿,为肝肾精液耗损;若见手足瘛疚,汗出如油如珠,为热毒内耗心营,心液外脱;若见角弓反张,离席一掌,为肝之精血亏耗,筋脉失养,均属预后不良的征象。

【预防与调摄】

痉病的预防十分重要。若能有效地预防其发病,对减少病残率、降低病死率具有重要意义。关键在于对易引起痉病的原发病进行积极有效的治疗。如外感病初起,宜积极疏散外邪,避免其壅塞经络;热盛于里,应及时清解并注意护津;见到亡血失津等病证时,应及时养血滋阴以濡筋。痉病发作前往往有先兆表现,应密切观察,及时处理。如发现双目不瞬、口角肌肉抽动当立即在辨证论治基础上酌加羚羊角、钩藤、全蝎等止痉药物急煎顿服,或用针刺治疗,防止发痉。

调摄方面首先强调病人居室要安静,减少噪音刺激,减少探视;避免过凉或过热,以免因冷热刺激引起发作;床要平整松软,应设床栏,以免跌落;发作时要保护舌头,避免舌头咬伤和后坠,去掉义齿,避免痰液和其它异物堵塞气道;于发作阶段宜给高热量流质饮食,必要时采用鼻饲,病情稳定后可给半流质及软食物。在发作停止后要保证病人安静休息,护理与治疗的时间要合理,不要随便打扰病人。

【结语】

痉病是以项背强急,四肢抽搐,甚至角弓反张为主要临床特征的病证,其基本病机为筋脉失养所致,与肝、脾(胃)、肾及督脉密切相关,但病因有外感、内伤之分。外感或因风寒湿邪壅阻于经,或湿热之邪留滞于络,或火热之邪直趋肝胃,内热炽盛而阴伤,均致筋脉失濡;内伤多由久病、亡血或误汗吐下而致伤津脱液,亡血失精,也有因久病而痰瘀内阻者。故应先辨清外感内伤,虚实寒热而后施治,外邪壅滞经络,治宜祛风散寒除湿或清利湿热以通络脉;热甚发痉、温热致痉宜泄热存阴,增液柔筋镇痉;痰瘀内阻者,宜益气活血,祛痰通络,通窍止痉;而气血亏虚则应益气补血,缓急止痉。痉病属危急病证,危及生命,故治疗应积极有效,并做好调摄护理工作,而预防则十分重要,见到高热、失血、亡津等病证时,要及时清热、滋阴、养液、补益气血等,以防止痉病的发生。

【文献摘要】

《灵枢·经筋》:“经筋之病,寒则反折筋急。”

《灵枢·热病》:“风痉身反折。”

《素问·骨空论》:“督脉为病,脊强反折。”

《金匮要略·痉湿暍病脉证并治》:“太阳病,发热无汗,反恶寒者,名曰刚痉”;“太阳病,发热汗出,而不恶寒者,名曰柔痉”;“太阳病,其证备,身体强几几然,脉反沉迟,此为痉,瓜蒌桂枝汤主之”;“太阳病,无汗而小便反少,气上冲胸,口噤不得语,欲作刚痉,葛根汤主之”;“痉为病,胸满口噤,卧不着席,脚挛急,必骱齿,可与大承气汤”。

《景岳全书·痉证》:“痉之为病,强直反张病也。其病在筋脉,筋脉拘急,所以反张。其病在血液,血液枯燥,所以伤筋”;“痉之为病,即《内经》之痉病也,以痉作痉,盖传写之误耳。其证脊背反张,头摇口噤,戴眼项强,四肢拘急,或见身热足寒,恶寒面赤之类皆是也”。

《温热经纬·薛生白湿热病》:“湿热证,三四日即口噤,四肢牵引拘急,甚则角弓反张,此湿热侵入经络脉隧中,宜鲜地龙、秦艽、威灵仙、滑石苍耳子、丝瓜藤海风藤、酒炒黄连等味。”

《温病条辨·湿痉或问》:“俗名痉为惊风,原有急慢二条。所谓急者,一感即痉,先痉而后病。所谓慢者,病久而致痉者也”;“以卒得痉病而论,风为百病之长,六淫之邪皆得风而人。以久病致痉而论,其强直背反瘛疯之状,皆肝风内动为之也。似风之一字,可以包得诸痉。要知痉者筋病也,知痉之为筋病,思过半也”。

《温病条辨·痉有寒热虚实四大纲论》:“六淫致痉,实证也;产妇亡血,病久致痉,风家误下,温病误汗,疮家发汗者,虚痉也。风寒、风湿致痉者,寒证也;风温、风热、风暑、燥火致痉者,热痉也。”

【现代研究】

·流行性乙型脑炎(简称乙脑)

自50年代始,不断有研究者从事中医或中西医结合治疗乙脑的临床研究,取得了较为显著的成绩。马氏分别以银翘散合白虎汤加减(南苏荷、鲜竹叶、粉葛根、银花、连翘、生石膏、知母、黄芩);三仁汤化裁(杏仁、白蔻仁、生薏仁、藿香梗、佩兰叶、鲜竹叶、六一散、银花、连翘、黄芩);茯苓四逆汤加栀子干姜汤(干姜、附片、党参、炙甘草、茯苓、黑山栀、淡豆豉、广藿梗),随症加减或更方,治愈流行性乙型脑炎各1例[江苏中医1997;18(4):27]。以专方方式进行研究者甚多,如马氏采用翘青佩丹汤(连翘、大青叶、佩兰、丹参、菖蒲、薄荷、生熟大黄、川黄连),发热40~C以上持续不退加广角粉,惊厥抽风重加羚羊角粉、人工牛黄,配合西药抗病毒、降温、降颅压、纠正酸碱失衡等对症处理,治疗乙型脑炎56例,结果:治愈50例(89.3%),无效6例(10.71%),其中自动出院4例,死亡2例(3.57%),住院天数最短10天,最长21天,平均13.8天[陕西中医1997;18(1):141。徐氏采用中西医结合治疗急性期流行性乙型脑炎206例。方法:(1)对照组,高热物理降温为主,药物降温选用氢化考的松或地塞米松、氯丙嗪;惊厥选用止惊剂,配合脱水、降颅压、给氧、保证呼吸通畅;能量合剂、脑活素;抗菌素、病毒唑预防感染等。(2)中西医组,在上述西药治疗的基础上,于人院当时即口服安宫牛黄丸、羚羊角粉,均日2次,不能口服者鼻饲。结果:中西医组痊愈191例(92.7%),显效8例(3.88%),有效2例(0.97%),无效5例(2.42%),总有效率为97.57%。对照组痊愈76例(73.08%),显效例(6.73%),有效5例(4.81%),无效16例(15.38%),总有效率为84.62%。在平均退热时间、意识障碍恢复天数、平均治愈时间、留有后遗证等方面两组比较都有显著性差异(P<0.06)[中国中西医结合杂志1996;16(11):696]刘氏以中药配合氦—氖激光血管照射乙型脑炎30例。对照组28例:采用吸氧、物理降温、降颅压、镇静止痉等西医方法治疗。治疗组:在对照组的治疗基础上,加服乙脑退热灵(生石膏、知母、银花、连翘、麦冬、玄参、生地、滑石、甘草),并配合氦—氖(He—Ne)激光血管内照射。结果:两组分别痊愈28(93.33%)、19(67.46%)例,病死2(6.67%)、5(32.14%)例;远期疗效(后遗症)2(6.67%)、5(17.78%)例,总有效率和远期疗效两组差异显著,P<0.05[中西医结合实用临床急救1996;3(11):509]。

·流行性脑脊髓膜炎(简称流脑)

湖北中医学院附属医院从1966年开始,进行了中医治疗流脑的临床研究。按照中医治疗温病卫气营血的辨证纲领,用辨证分型的方法,将病人分为卫气同病、气营(血)两燔、气阴衰竭、热郁化风等证型,用口服汤剂治疗,取得了一定效果。在总结实践经验的基础上,又将传统的口服汤剂,逐步进行剂型改革,制成肌肉注射或静脉注射剂。从1967-1971年共治疗各型流脑245例,取得了满意的疗效,以清热解毒为主要治法,其处方由银花、贯众、板蓝根、龙胆草、钩藤、甘草等十味中药,制成针剂肌肉或静脉注射进行治疗,提高了疗效[实用中医内科学1985:400L蒋氏将80例流行性腮腺炎合并脑膜炎、脑炎的住院病人随机分为治疗组与对照组各40例,两组合并脑膜炎与脑炎分别为35、36与5、4例。治疗组采用双黄连粉针剂静脉滴,对照组采用利巴韦林静脉点滴,两组均辅以甘露醇静脉点滴治疗。结果:两组分别显效19(48%)、6(15%)例,有效18(45%)、23(58%)例,无效(7%)、11(27%)例,总有效率93%、73%,有显著性差异P<0.01[上海医科大学学报1996;25(2):239]。

·其它有关肢体抽搐、肌肉痉挛的疾病

流行性肌张力障碍综合征以多发性肌强直为临床特点,王氏认为属中医“刚痉”范畴,病因为风寒之邪侵入太阳经,经气不舒,阻滞津液运行,筋脉失养所致,治宜疏风散寒,解肌祛邪,生津舒脉,采用葛根汤:葛根、白芍、生甘草、麻黄、桂枝、生姜大枣。结合用西药用氢溴酸东茛菪碱,治疗流行性肌张力障碍综合征88例。结果均治愈,平均病程2.8日[中医杂志1994;37(9):544)。

不宁腿(肢)综合征的临床特点是双小腿深部难受或酸痛,小腿肌肉痉挛、发紧或深部如虫爬、瘙痒等感觉。病因常不明确。刘氏认为肢体疼痛、痉挛等症内属肝血不足,外为风寒湿邪所侵,经气不利,筋脉失濡所致。以芍药甘草汤加味(白芍、甘草、生米仁、生地、宣木瓜、苏木、威灵仙、地龙)随症加减,治疗本病32例,结果:痊愈18例(56.2%),显效7例(22.06%),好转4例(12.5%),无效3例(9.3%),总有效率90.7%[上海中医.药杂志1992;(2):26]。李氏根据不宁腿综合征病在下肢及缠绵难愈等特点,认为下焦湿热郁蒸,·经脉气机闭阻为本病的主要病机。以四妙丸加味(苍术、黄柏、薏苡仁牛膝、汉防己、忍冬藤、车前子)治疗本病13例,结果:治愈9例,显效3例,有效1例[江苏中医1992;(9):24]。

张氏报道其师临证时,凡见四肢抽搐,角弓反张,口噤不开,为西医学之破伤风、乙脑、流脑、癫痫等病出现抽搐,在方药中投大剂量蝉蜕,疗效甚佳。剂量一般在50-120g,多与僵蚕、天麻、全蝎等解痉祛风之药配合应用。作者以大剂量蝉蜕治愈新生儿及成人破伤风80多例,一般无需配用西药,功效卓著。附验案2则[中医杂志1994;35(7):370L马氏采用养血活血,祛风柔络治法,药用蝉蜕、全蝎、蜈蚣、熟地、当归、白芍、川芎,治愈痉挛性斜颈1例[中医杂志1994;35(5):262]。

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