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论汗下(十)

来源:中药百科时间:2019-05-10 18:54:43

仲景治伤寒,有汗吐下三法。东垣治疮疡,有疏通、托里、和营卫之三法。用之得宜,厥疾瘳矣。假如疮疡肿硬木闷,烦热便秘,脉沉而实,其邪在内,当先疏其内以下之。 肿作痛,便利调合,脉浮而洪,其邪在表,当先托其里以汗之。仲景曰∶疮家虽身体疼痛,不可发汗,汗之则发痉。苟不详审,而妄为汗下,以致血气亏损,毒反延陷,少壮者难以溃敛,老弱者多致不救。(见《外科枢要》。)罗谦甫云∶丁巳岁冬月,予从军曹州,有牛经历者,病头目赤肿,身前后尤甚,疼痛不可忍,发热恶寒,牙关紧急,涕唾稠粘,饮食难下,不得安卧。一疡医,于肿上砭刺四五百针,肿亦不减,其痛益甚,莫知所由。予往诊视,其脉浮紧,按之洪缓。此证乃寒覆皮毛,郁遏经络,热不得散,聚而为肿。经云∶天寒则地冻水冰,人气在身中,皮肤致密,腠理闭,汗不出,气血强,肉坚涩。当是之时,善行水者不能往冰,善穿地者不能凿冻,善用针者亦不能取四厥。必待天温冻解,而后水可行,地可穿,人脉亦犹是也。又云∶冬月闭藏,用药多而少针石也。宜以苦温之剂,温经散寒,其病自已。所谓寒致腠理,以苦发之,以辛散之也,遂用托里温中汤,根据方饵之。以薄衣覆其首,以浓被覆其身,卧于暖处,使经血温,腠理开,寒气散,阳气升。大汗出后,肿减八九。再服则去麻黄防风,加连翘、鼠粘子,肿痛悉愈。经言∶汗之则疮已。信哉斯言。或云∶仲景言,疮家虽身痛不可发汗,其理何也。余曰∶此说乃营气不从,逆于肉理,而生疮肿作身疼痛,非外感寒邪之病,故戒之,以不可发汗,汗之则成痉也。又问∶仲景言鼻衄者不可发汗,复言脉浮紧者当以麻黄汤发之,衄血自止,所说不同,其故何也。予曰∶此正与疮家概同,夫人身血之与汗,异名而同类,夺汗者无血,夺血者无汗,今衄血妄行,为热所逼,更发其汗,是反助热邪,重竭津液,必变凶证,故不可汗。若脉浮则在表,脉紧则在寒,寒邪郁遏,阳不得伸,热伏营中,迫血妄行,上出于鼻,故当用麻黄汤散其寒邪,使阳气得舒,其血自止,又何疑焉。或者叹曰∶知其要者,一言而终,不知其要,流散无穷。洁古之学,可谓知其要者矣。

东垣云∶疮疡有因风热外郁,其人多怒,其色赤,其肿高,结硬而痛,其脉洪紧而弦,是邪客于血脉之上,皮肤之间,故发其汗而通其营卫,则邪气去矣。又曰∶疮疡诸病,凡面赤者,虽伏大热,禁不得攻里,攻里则下利,此以阳邪怫郁在经,宜发表以去之,故曰火郁则发之。虽大便数日不见,宜多攻其表,以发散阳气,少加润燥之药以润之。如见风脉风证,只宜用风药发表,风邪解则大便自通也。若只干燥闭涩,止宜润之,切不可下也。但疮疡郁冒,俗乎昏迷是也,宜汗之则愈。

初虞氏云∶凡痈疽始作,须以大黄等药亟转利之,勿以困苦为念。与其溃烂而死,不若利之而死,况有生道哉。古人立法,率用五香连翘漏芦等药,贫乏者单煮大黄汤以利之,至于脓溃乃服黄 等药以排脓,《千金》、《外台》备矣。世以疮发于外,不行转利而死者多矣。立斋曰∶按前证,若肿高 痛,脏腑闭结,属内外俱实者,当用前药泻之。若漫肿微痛,脏腑不实,属内外俱虚者,当用内托补之。若患肿无头,肉色不变,当助胃壮气,令其内消。若疼痛不止, 肿不消,当用人参黄 汤以托里排脓。若饮食少思,肌肉不生,当用参托里散,以补养脾胃。

立斋曰∶王德之患发背,脉浮数按之则涩,大便五六日不行,腹不加胀。余曰∶邪在表不在里,但因气血虚,饮食少,故大便不行,非热结也,宜生气血为主。彼不信,以为积毒在内,仍用大黄,遂连泻不止,更加发热呃逆,饮食不进而死。其子曰∶泻亦能为害乎。余曰∶服利药而利不止者死。不当泻而强泻,令人洞泻不禁者死。下多亡阴者死。曰∶疮疡乃积毒在脏,若不驱逐,何以得解。余曰∶疮疡虽积毒在脏腑,治法先当助胃气,使根本坚固,参以行经活血时宜之药,非宜妄用大黄也。今其病在表,而反以峻利之剂,重夺其阴,其可乎哉。故曰表病里和而反下之,则中气虚表邪乘虚而入,由是变证百出。虽云脉浮数者邪在表,当用托里复煎散,然其间黄芩、苍术亦不敢妄用。脉沉实者邪在里,当用内疏黄连汤,然其中大黄槟榔亦不敢妄用。况浮数涩主气血皆虚,且邪既在表,而反用峻剂重伤其里,诛伐无过,不死何俟。

愚谓疮肿之属表邪者,惟时毒、丹毒、斑疹,及头面、颈项、上焦之证多有之。察其果有外邪而脉见紧数,证有寒热者,方宜表散。然散之之法,又必辩其阴阳盛衰,故或宜温散,或宜凉散,或宜平散,或宜兼补而散,或宜解毒而散,此散中自有权宜也。又如里证用下之法,则毒盛势剧者大下之,滞毒稍轻者微下之,营虚便结而毒不解者养血滋阴而下之,中气不足而便结壅滞者润导而出之。凡此皆通下之法,但宜酌缓急轻重而用得其当耳。故必察其毒果有余及元气壮实,下之必无害者,方可用下,否则不但目前,且尤畏将来难治之患。

是以表证不真者不可汗,汗之则亡阳。里证不实者不可下,下之则亡阴。亡阴亦死,亡阳亦死,医固可以孟浪乎。

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